次のような場合には健康保険の適用が受けられません。

保険診療から除外されるもの

  • 保険適用外の治療
  • 健康診断、人間ドック、予防接種等
  • 正常な妊娠・分娩、美容整形、歯列矯正等、病気ではないもの

一定の理由で制限されるもの

  • 自己の故意の犯罪行為や故意の事故等による怪我や病気
  • けんかや泥酔による怪我や病気
  • 正当な理由がなく医師の指導や保険者の指示に従わなかったとき
  • 詐欺または不正に支給を受けようとしたとき

仕事中のケガや病気

仕事中(通勤途中を含む)に負傷した場合は、労災保険が優先して適用となります。管轄の労働基準監督署やお勤め先の担当者へご相談ください。

交通事故など、他人(第三者)からの加害による負傷

交通事故など、第三者からの加害による負傷の治療に健康保険を使用する場合は、あらかじめ保険者へ被害届を提出しなければなりません。この場合、相手方が損害賠償責任を負うため、健康保険で負担した医療費を後日相手方へ請求することとなります。なお、被害届を提出いただけない場合には保険給付を制限させていただく場合があります。

また、他人が飼っている動物に咬まれた場合などは、飼い主に損害賠償責任が発生しますので同様に届け出が必要です。

詳しくはこちらをご覧ください。→第三者行為(交通事故など)により医療機関を受診する場合