次のような場合には健康保険の適用が受けられません。

保険診療から除外されるもの

  • 保険適用外の治療
  • 健康診断、予防接種
  • 美容を目的とする整形手術
  • 正常な分娩、歯列矯正など、病気ではないもの

一定の理由で制限されるもの

  • 故意の事故や犯罪によるケガや病気
  • ケンカや泥酔によるけがや病気
  • 医師や保険者の指示に従わなかったとき

仕事中のケガや病気

仕事中(通勤途中を含む)に負傷した場合は、健康保険よりも労災保険が優先適用となりますので健康保険は使用できません。

交通事故など、他人(第三者)からの加害による負傷

交通事故など、第三者からの加害によって負傷した場合は、相手方が損害賠償責任を負うため、原則として健康保険を使用することができません。

健康保険を使用する場合は、あらかじめ保険者へ被害届を提出する必要があります。

また、他人が飼っている動物に咬まれた場合などは、飼い主に損害賠償責任が発生しますので同様に届け出が必要です。

詳しくはこちらをご覧ください。→第三者行為(交通事故など)により医療機関を受診する場合