様式第１号（第９条関係）
　	受付印	　	　	
　　　　　　年　　月　　日		　	
　　(申出先)
　　一関市固定資産評価審査委員会

　　　　年度　固定資産税に係る固定資産評価審査申出書

　　地方税法第432条第１項に基づき審査の申出をします。	
審査申出者	住所
(所在地)	〒　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　	
	氏名
(名称)	　　　　　　　　　　　　　印　	連絡先電話番号	(　　　)	
	代表者又は管理人	住所	〒	
		氏名	印　	連絡先電話番号	(　　　)	
代理人
総代又は	区分	　　　　　総代・代理人
　　(該当するものを○で囲みます。)	
	住所	〒	
	氏名	印　	連絡先電話番号	(　　　)	
	　上記の者は、審査申出者の代理人であることに相違ありません。

　　審査申出者　氏名　　　　　　　　　　印
	
審査の申出の趣旨及び理由	別添申出明細書	
土地　　　　枚
	のとおり	
納税通知書又は価格等の決定・修正通知書の交付を受けた日	　　　　　　年　　月　　日	
その他必要な事項	　	
(注意)　１　代表者若しくは管理人、総代又は代理人は、その住所、氏名等を記入し、その資格を証明する書面を添付してください。
なお、代理人については、審査申出者が「総代又は代理人」欄の最下段の部分に上記の者の資格を証するために氏名を記載し、押印した場合はこの提出を要しません。
２　「その他必要な事項」欄は、口頭で意見を述べることを求める場合にはその旨を、また、証拠書類等を添付する場合にはその書類名を記載してください。
３　この審査申出書は正副2通作成し、提出してください。
４　審査申出書の提出後、審査の決定までの間にその記載事項に異動を生じた場合は、遅滞なくその異動事項を文書で届け出てください。　　　　　　　　　　　　　

申出明細書(土地)	※番号	　	
申出者氏名・名称	　　	
資産
申出	所在	　　	台帳地積	　　　　　　㎡	
	台帳地目	　　	台帳価格	　　　　　　　　　円	
申出の趣旨	　　
	
申出理由	　　	
　(注意)　１　※印欄には記入しないでください。
　　　　　２　この明細書は、１筆ごとに別紙としてください。