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介護予防・日常生活支援総合事業訪問型サービス・通所型サービス事業者の指定等について

介護予防・日常生活支援総合事業の第1号事業者となるためには、一関地区広域行政組合管理者の指定が必要です。指定、指定更新、指定内容変更、廃止・休止、事業費算定に係る届出の手続きについては、以下のとおりです。

指定申請手続きについて

【組合が指定するサービスは、以下のとおりです。】
  • 訪問介護サービス
  • 通所介護サービス
  • 訪問型サービスA(基準緩和)
  • 通所型サービスA(基準緩和)

申請書類等ダウンロード

【指定(共通)】
名称
ダウンロード
介護予防・日常生活支援総合事業第1号事業者(指定による訪問
型サービス・通所型サービス)指定申請書
ワード
介護予防・日常生活支援総合事業第1号事業者(指定による訪問
型サービス・通所型サービス)指定更新申請書
ワード
【添付書類一覧】
名称
ダウンロード
総合事業指定申請に係る提出書類一覧表
エクセル

 

【指定申請等に係る様式】
項目
ダウンロード
付表1 第1号訪問事業(介護予防訪問介護相当)の指定に係る記載事項
ワード
付表2 第1号通所事業(介護予防通所介護相当) の指定に係る記載事項
ワード
誓約書
ワード
(参考様式)第1号事業従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
エクセル
(参考様式)第1号事業 管理者経歴書表
ワード

 

【指定事項の変更届】

 指定事項に変更が生じた場合は、変更があった日から10日以内に変更届出等を提出してください。

項目
ダウンロード
介護予防・日常生活支援総合事業第1号事業者(指定による訪問型サービス・通所型サービス) 変更届出書
ワード
介護予防・日常生活支援総合事業第1号事業者(指定による訪問
型サービス・通所型サービス)廃止(休止、再開)届出書
ワード

 

【事業費算定に係る体制等の届出等】

 算定を開始する月の前の月の15日までに提出してください。

項目
ダウンロード
介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書
エクセル
介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表
エクセル
コードデータ(令和3年4月1日適用)
(1)証記載保険者番号が一関市(032094)の場合
(2)証記載保険者番号が平泉町(034025)の場合
CSV(1)
CSV(2)
サービスコード表
PDF
給付制限コードデータ(令和3年4月1日適用)
(1)証記載被保険者番号が一関市(032094)の場合
(2)証記載被保険者番号が平泉町(034025)の場合
CSV(1)
CSV(2)
震災減免通所型コードデータ(令和3年4月1日適用)
(1)証記載被保険者番号が一関市(032094)の場合
(2)証記載被保険者番号が平泉町(034025)の場合
CSV(1)
CSV(2)
給付制限・震災減免サービスコード表
PDF

 

【介護職員処遇改善加算に係る様式】
名称
ダウンロード
介護職員処遇改善加算関係様式
ZIP
介護職員等特定処遇改善加算関係様式
ZIP

 

【お問い合わせ先】

 一関地区広域行政組合 介護保険課
 TEL 0191-31-3223
 FAX 0191-31-3224