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申請書ダウンロード

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資格関係

名称
ダウンロード
介護保険被保険者証交付申請書
介護保険被保険者証等再交付申請書
介護保険住所地特例適用・変更・終了届
介護保険住所地特例施設入所・退所連絡票

 

認定関係

名称
ダウンロード
介護保険 要介護等認定・要介護等更新認定・区分変更・要支援者の新規要介護認定・転入 申請書
介護保険申請取下げ書
介護保険認定関係資料交付申請書

 

給付関係

名称
ダウンロード
介護保険特定福祉用具(特定介護予防福祉用具)購入費支給申請書(受領委任払用)
介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給変更申請書
居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書
介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更・中止)届出書
居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(小規模多機能型用)
介護保険利用者負担額減額・免除申請書
介護保険負担限度額認定申請書(注意事項・記入例付)令和3年8月1日〜
介護保険利用者負担額減額・免除等申請書
 (特別養護老人ホームの要介護旧措置入所者に関する認定申請)
介護保険特定負担限度額認定申請書
 (特別養護老人ホームの要介護旧措置入所者に関する認定申請)
介護保険特例居宅介護(介護予防)サービス費等支給申請書(受領委任用)
介護保険{居宅介護(介護予防)サービス費、特例居宅介護(介護予防)サービス費、居宅介護(介護予防)サービス計画費、特例居宅介護(介護予防)サービス計画費、施設介護サービス費、特例施設介護サービス費}支給申請書(償還払い用)
介護保険特定福祉用具(特定介護予防福祉用具)購入費支給申請書
介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書
介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書(受領委任払い用)
介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費 事前申請取下書
介護保険住宅改修完了報告書
介護保険高額介護(介護予防)サービス費等支給申請書
高額介護サービス費資金借入申請書
高額介護サービス費資金借用証書
委任状
短期入所利用日数超過に係る理由書

 

介護予防ケアマネジメント

名称
ダウンロード
介護予防ケアマネジメント依頼(変更・中止)届出書
興味・関心チェックシート
原案・評価依頼添書(西部包括)
原案・評価依頼添書(さくらまち)
原案・評価依頼添書(はないずみ)
原案・評価依頼添書(しぶたみ)
原案・評価依頼添書(東部包括)
原案・評価依頼添書(ふじさわ)
原案・評価依頼添書(ひらいずみ)
原案・評価依頼添書
委託料請求書【介護予防支援用】(令和元年9月分まで)
委託料請求書【介護予防ケアマネジメント用】(令和元年9月分まで)
委託料請求書【介護予防支援】(令和元年10月分から)
委託料請求書【介護予防ケアマネジメント】(令和元年10月分から)

 

居宅介護支援事業所関係

名称
ダウンロード
訪問介護(生活援助中心型)が規定回数を超えて位置づけられた居宅サービス計画届出書(兼理由書)
(通知)訪問介護(生活援助中心型)の回数が多いケアプランの届け出について
(資料)訪問介護における訪問回数の多い利用者への対応について

 

その他

名称
ダウンロード
送付先変更届書
主治医意見書作成料請求書
訪問調査委託料請求書
軽度者に係る福祉用具貸与確認書
介護老人福祉施設・介護老人保健施設入退所連絡票
指定地域密着型サービス等利用開始・終了連絡票
指定地域密着型サービス等の指定条件に係る適用除外申請書
指定地域密着型通所介護における夜間及び深夜の指定地域密着型通所介護以外のサービスの提供に関する開始(変更)届出書
指定地域密着型通所介護における夜間及び深夜の指定地域密着型通所介護以外のサービスの休止(廃止)届出書