高額療養費制度とは、ひと月にかかった医療費の自己負担額が高額になった場合に、世帯ごとに設定されている自己負担限度額を超えた金額が、申請により払い戻される制度です。

申請できる期間は受診月の翌月から2年以内です。

手続きに必要なもの
  • 保険証
  • 医療機関の領収書
  • 世帯主の通帳など口座番号がわかるもの(世帯主以外の口座の場合は委任状が必要です)
  • 認め印
  • 同居のご家族以外の方が申請するときは代理人選任届

入院する場合や外来治療により高額な医療費の支払いが発生する場合は、事前に限度額適用認定証などの交付申請をしてください。詳しくはこちらをご覧ください。→限度額適用・標準負担額減額認定証

自己負担限度額

自己負担限度額とは…世帯主と国保被保険者の所得及び年齢に応じて、世帯ごとに設定されています。

  • 1年間(直近の12か月間)に同一世帯に対し、高額医療費の支給が4回以上あった場合は、4回目以降の自己負担額が変更となります(下記の表の右側)。
  • 70歳以上と70歳未満では自己負担限度額が異なります。
  • 毎年8月診療分から前年の所得により所得区分が変更になる場合があります。
  • 医療費助成など他の制度を受けている場合は、高額療養費としてお返しできる金額が変わることがあります。
所得の判定方法

平成29年8月1日から平成30年7月31日まで→平成28年中の所得に応じて区分を判定

※住民税の申告をしていない場合は、上位所得者とみなされますので、ご注意ください。

 70歳未満の人(平成26年12月31日診療分まで)

  区分 自己負担限度額(月額)

自己負担限度額(月額)

4回目以降

 A 

上位所得者

国保加入者全員の所得から、それぞれ基礎控除(33万円)を差し引いた合計額が600万円を超える世帯

150,000円

※医療費が500,000円を超えた場合は、その超えた額の1%を加算

83,400円

 B 一般

80,100円

※医療費が267,000円を超えた場合は、その超えた額の1%を加算

44,400円

 C

住民税非課税世帯

世帯主と国保加入者全員に住民税が課税されていない世帯

35,400円

24,600円

 70歳未満の人(平成27年1月1日診療分から)

 区分 所得(※1) 自己負担限度額(月額)

自己負担限度額(月額)

4回目以降

ア 

901万円超

252,600円

医療費が84.2万円を超えた場合は、その超えた額の1%を加算

140,100円

600万円超~901万円以下

167,400円

医療費が55.8万円を超えた場合は、その超えた額の1%を加算

93,000円

210万円超~600万円以下

80,100円

医療費が26.7万円を超えた場合は、その超えた額の1%を加算

44,400円

210万円以下

57,600円

44,400円

住民税非課税世帯 35,400円

24,600円

※1 国保加入者全員の所得からそれぞれ基礎控除(33万円)を差し引いた世帯の合計所得

70歳未満の人の計算上の注意
  • 月の初日から末日までの1か月ごとに計算します。
  • 加入者ごと、医療機関ごとに分けて、1か月の一部負担金が21,000円を超えるものが合算対象となります。
  • 同じ医療機関であっても、入院と外来、医科と歯科は別々に計算します。
  • 院外処方の調剤料は外来診療分に合算して計算します。
  • 入院時の食事代や室料差額、文書料などの保険診療外の費用は対象外です。
 70歳以上75歳未満の人(平成29年7月31日診療分まで)

区分

外来限度額(月額)

個人ごと

外来+入院限度額(月額)

世帯単位

現役並み所得者(注4) 44,400円

80,100円

※医療費が267,000円を超えた場合は、80,100円+(医療費の総額-267,000円)×1%

 (4回目以降44,400円)

一般 12,000円 44,400円
低所得者Ⅱ(注5) 8,000円 24,600円
低所得者Ⅰ(注6) 8,000円 15,000円

 70歳以上75歳未満の人(平成29年8月1日診療分から)

区分

外来限度額(月額)

個人ごと

外来+入院限度額(月額)

世帯単位

現役並み所得者(注4) 57,600円

80,100円

※医療費が267,000円を超えた場合は、80,100円+(医療費の総額-267,000円)×1%

 (4回目以降44,400円)

一般

14,000円

(年間上限144,000円)

57,600円

(4回目以降44,400円)

低所得者Ⅱ(注5) 8,000円 24,600円
低所得者Ⅰ(注6) 8,000円 15,000円

 (注4)現役並み所得者とは、住民税課税所得が145万円以上である70歳以上75歳未満の国民健康保険加入者がいる世帯で、かつ加入者全員(70歳以上75歳未満)の旧ただし書所得の合計額が210万円以上である世帯に属する方を一定以上所得者といい、自己負担割合が3割となります。ただし、70歳以上の方が世帯に1人で年収が383万円未満の場合、または70歳以上の方が世帯に2人以上で年収があわせて520万円未満である場合は、申請により一般となります。

(注5)低所得者Ⅱ…同一世帯の世帯主及び国保加入者全員が住民税非課税で、低所得者Ⅰに該当しない70歳以上の人。

(注6)低所得者Ⅰ…同一世帯の世帯主及び国保加入者全員が住民税非課税で、その世帯の各所得が必要経費・控除(年金の所得は控除額を80万円として計算)を差し引いたときに0円となる70歳以上の人。

70歳以上75歳未満の人の計算上の注意
  • 月の初日から末日までの1か月ごとに計算します。
  • 同一世帯のうち、1か月間の診療が外来のみの場合は個人単位の計算となります。同一世帯の人が入院されている場合は世帯単位で合算します。
  • 医療機関、診療科の区別なく合算できます。
  • 入院時の食事代や室料差額、文書料などの保険診療外の費用は対象外です。
同一世帯に70歳未満の人と70~74歳の人がいる場合の計算について
  • 70歳以上の人と70歳未満の人の医療費を合算して計算するときは、70歳未満の人の自己負担限度額区分により計算されます。
  • 診療の状況により、合算できる領収書とできない領収書があるため、詳しくは市役所窓口での申請時にご相談ください。