一関市

医療費助成に関連する様式

資格申請に関連する様式など

・資格申請するとき

　子ども医療費受給者証交付（更新）申請書.pdf [ 61 KB pdfファイル]

　  記載例：子ども（出生）.pdf [ 95 KB pdfファイル] 

　  記載例：子ども（転入）.pdf [ 97 KB pdfファイル]

　妊産婦医療費受給者証交付（更新）申請書.pdf [ 59 KB pdfファイル]

　  記載例：妊産婦.pdf [ 89 KB pdfファイル]

　重度心身障害者（一般・後期高齢）医療費受給者証交付（更新）申請書.pdf [ 79 KB pdfファイル]

　  記載例：重度.pdf [ 115 KB pdfファイル]

　ひとり親家庭等医療費受給者証交付（更新）申請書.pdf [ 78 KB pdfファイル]

　  記載例：ひとり親家庭等.pdf [ 108 KB pdfファイル]

・氏名、住所、保険、口座など資格内容に変更があったとき

　医療費受給資格変更届.pdf [ 84 KB pdfファイル] 

・受給者の死亡・転出などにより、資格を喪失したとき

　医療費受給資格喪失届.pdf [59KB pdfファイル] 

医療費給付に関連する様式

・受給者証を医療機関に提示しなかった場合や岩手県外で受診された場合に、本庁国保年金課および各支所市民福祉課窓口で給付申請するとき

　医療費給付申請書（市役所窓口申請用）.pdf [63KB pdfファイル] 

※償還払いの方（重度・ひとり親医療費受給者）が、毎月医療機関に提出するA5版の給付申請書は、本庁国保年金課および各支所市民福祉課に用意しております。

　不足した場合はご自由にお持ちください。