一関市

医療費助成に関連する様式

資格申請に関連する様式など

・資格申請するとき

　医療費受給者証交付（更新）申請書.pdf [69KB pdfファイル] 

　申請書を記入する際の注意点.pdf [170KB pdfファイル] 

・氏名、住所、保険、口座など資格内容に変更があったとき

　医療費受給資格変更届.pdf [66KB pdfファイル] 

・受給者の死亡・転出などにより、資格を喪失したとき

　医療費受給資格喪失届.pdf [59KB pdfファイル] 

・一関市に転入された方

　【転入者のみ】地方税関係取得同意書.pdf [118KB pdfファイル]

　【記入例】地方税関係取得同意書 [82KB pdfファイル] 

医療費給付に関連する様式

・受給者証を医療機関に提示しなかった場合や岩手県外で受診されたとき

　医療費給付申請書（市役所窓口申請用）.pdf [63KB pdfファイル] 

※償還払いの方（高校生・重度・ひ親医療費受給者）の、毎月医療機関に提出するA5版の給付申請書は、本庁国保年金課および各支所市民課に用意しておりますのでお立ち寄りください。