資格申請に関連する様式

資格申請をするとき

氏名、住所、保険、口座など資格内容に変更があったとき

医療費受給資格変更届（PDF）

受給者の死亡・転出などにより、資格を喪失したとき

医療費受給資格喪失届（PDF）

医療費給付申請に関連する様式

受給者証を提示しなかった場合や岩手県外で受診し、市役所窓口で申請するとき

医療費給付申請書（A4版・市役所窓口申請用）（PDF）

※償還払いの方（重度・ひとり親家庭等医療費受給者）が、毎月医療機関に提出するA5版の給付申請書は、本庁国保年金課および各支所市民福祉課に用意しております。
不足した場合はご自由にお持ちください。