各委託料請求の際にお使いください。
個別予防接種請求書様式
定期（A類）個別予防接種
R8定期（A類）予防接種請求書（委託医療機関用）.xlsx
R8定期(A類)予防接種請求書（委託医療機関用）計算式なし.pdf
R8定期(A類)予防接種請求書（気仙沼市内医療機関用）.xlsx
R8定期(A類)予防接種請求書（気仙沼市内医療機関用）計算式なし.pdf
おたふくかぜ予防接種
R8おたふくかぜ任意予防接種請求書.docx
成人風しん予防接種
R8成人風しん任意予防接種請求書.docx
風しん第５期（単抗原）定期予防接種
R8風しん第５期（単抗原用）請求書.docx
妊産婦及び乳幼児健康診査請求書様式
妊婦一般健康診査
R8妊婦一般健康診査請求書（県内医療機関用）.xlsx
R8妊婦一般健康診査請求書（県内医療機関用）計算式なし.pdf
R8妊婦一般健康診査請求書（県外医療機関用）.xlsx
R8妊婦一般健康診査請求書（県外医療機関用）計算式なし.pdf
産婦一般健康診査
R8産婦一般健康診査請求書（県内医療機関用）.doc
乳児一般健康診査（1～2か月児・6～7か月児・1歳児）
R8乳児一般健康診査請求書（県内医療機関用）.doc
新生児聴覚検査
R8新生児聴覚検査請求書（県内医療機関用）.doc
歯科健康診査（４歳児・５歳児・妊婦）
4歳児・５歳児歯科健康診査
R8 ４歳児５歳児歯科健康診査請求書（６月以降実施分）.doc
妊婦歯科健康診査
R8 妊婦歯科健康診査請求書（６月以降実施分）.doc