【医療機関向け】各種請求書様式（小児等個別予防接種・妊産婦及び乳幼児健診等）

各委託料請求の際にお使いください。

個別予防接種請求書様式

定期（A類）個別予防接種

• 令和７年度 定期（A類）個別予防接種請求書様式（委託医療機関用）　計算式あり
• 令和７年度 定期（A類）個別予防接種請求書様式（委託医療機関用）　計算式なし

• 令和７年度 定期（A類）個別予防接種請求書様式（気仙沼市用）　計算式あり
• 令和７年度 定期（A類）個別予防接種請求書様式（気仙沼市用）　計算式なし [56KB]

風しん第５期（単抗原）定期予防接種

• 令和７年度 定期（A類）風しん５期（単抗原）請求書様式

おたふくかぜ予防接種

• 令和７年度 おたふくかぜ請求書様式

成人風しん予防接種

• 令和７年度 成人風しん請求書様式

妊産婦及び乳幼児健康診査請求書様式

妊婦一般健康診査

• 令和７年度 妊婦一般健康診査委託料請求書様式（県内医療機関用）　計算式あり
• 令和７年度 妊婦一般健康診査委託料請求書様式（県内医療機関用）　計算式なし [56KB]

• 令和７年度 妊婦一般健康診査委託料請求書様式（県外医療機関用）　計算式あり
• 令和７年度 妊婦一般健康診査委託料請求書様式（県外医療機関用）　計算式なし [56KB]

産婦一般健康診査

• 令和７年度 産婦一般健康診査委託料請求書様式（県内医療機関用）　

• 令和７年度 産婦一般健康診査委託料請求書様式（県外医療機関用）　

乳児一般健康診査（1～2か月児・6～7か月児・1歳児）

• 令和７年度 乳児一般健康診査委託料請求書様式（県内医療機関用）　

• 令和７年度 乳児一般健康診査委託料請求書様式（県外医療機関用）　

新生児聴覚検査

• 令和７年度 新生児聴覚検査委託料請求書様式（県内医療機関用）　

• 令和７年度 新生児聴覚検査委託料請求書様式（県外医療機関用）　

歯科健康診査（４歳児・５歳児・妊婦）

4歳児・５歳児歯科健康診査

• 令和７年度 ４歳児・５歳児歯科健康診査委託料請求書様式

妊婦歯科健康診査

• 令和７年度 妊婦歯科健康診査委託料請求書様式