一関市

次のような場合には、いったん全額（10割）をお支払いいただいた後、申請により自己負担分を除いた額が払い戻されます。

医療費を支払った日の翌日から起算して2年を経過すると、時効となり申請できなくなりますのでご注意ください。

【様式】療養費支給申請書

• 療養費支給申請書【様式】療養費支給申請書 [44KB pdfファイル] 

急病などでやむを得ず保険証を提示せずに治療を受け、全額自己負担した場合

急病などやむを得ない事情により、保険証を医療機関に提示せずに治療を受け、治療費の全額を支払った場合、申請により保険対象部分の金額が払い戻されます。

手続きに必要なもの

• 療養費支給申請書
• 保険証
• 領収書
• 診療報酬明細書（レセプト）※医療機関より交付があった場合
• 世帯主名義の通帳など口座番号が分かるもの

治療用装具を購入した場合

医師が治療上必要と認めたコルセットなどの治療用補装具を購入した場合、申請により保険対象部分について払い戻しを受ける事ができます。

手続きに必要なもの

• 療養費支給申請書
• 保険証
• 医師の診断書もしくは意見書
• 領収書（作成した装具の内訳が分かるもの）
• 世帯主名義の通帳など口座番号のわかるもの

接骨院、はり・灸・マッサージの施術を受けた場合

医師の同意をもとにした施術が対象となります。

接骨院や整骨院、鍼灸院やマッサージの治療院において健康保険の使用が可能かどうかは、施術所にお問い合わせください。

保険が使える場合

施術所において療養費支給申請書を記入し、医療機関と同じ割合で一部負担金を支払います。併せて「療養費支給申請書(代理請求に同意する内容のもの)」に署名・押印し、施術所へ提出します。

保険が使えない場合

施術所において治療費の全額を実費負担し、申請によって国保から保険適用分の払い戻しを受けます。

手続きに必要なもの

• 療養費支給申請書
• 保険証
• 医師の同意書（意見書・診断書）
• 領収書（内訳が記載されているもの）
• 世帯主名義の通帳など口座番号のわかるもの 

施術を受ける際の留意点

1．負傷の原因を正しく伝えます。

何が原因の負傷であるかをきちんと施術者にお話ししてください。負傷原因が労働災害や交通事故などの場合、健康保険を使用できない場合があります。

2．療養費支給申請書の内容をきちんと確認してから、署名します。

　「療養費支給申請書」は保険給付の対象となる金額について、施術者が、施術を受けた患者さんの委任を受けて保険者(国保等)に代理で請求するための書類です。傷病名・受療日数・医療費の金額等を確認しましょう。

3.領収書はかならず発行を受けます。

4.治療が長引くときは、一度、医師の診断を受けましょう。

長期間療養を続けても快方に向かわないときは、主治医の診察を受けましょう

海外滞在中に医療機関にかかった場合

海外渡航中の病気やけがの治療についても、健康保険は適用されます。ただし、治療目的により渡航した場合は除きます。

手続きに必要なもの

• 療養費支給申請書
• 保険証
• 診療内容明細書(外国語のものは日本語の翻訳を添付　※翻訳者の署名・押印も必要です）
• 領収書（外国語のものは日本語の翻訳を添付　※翻訳者の署名・押印も必要です）
• パスポート
• 世帯主名義の通帳など口座番号が分かるもの

移送費

移動困難な場合、その症状から当該医療機関の設備等では十分な診療ができず、医師の指示により緊急に転院した場合のみ該当となります。

手続きに必要なもの

• 医師の意見書
• 領収書（移送区間、距離、方法が分かるもの）
• 保険証
• 世帯主名義の通帳

輸血のための生血代（病院を通じて購入した場合）

手続きに必要なもの

• 療養費支給申請書
• 保険証
• 輸血用生血液受領証明書
• 領収書
• 医師の診断書か意見書
• 世帯主名義の通帳