地域のよりよい暮らしのために 一関地区広域行政組合

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介護保険

Long-term care insurance

住宅改修・福祉用具購入関係様式について

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【住宅改修関係】

名称 ダウンロード
介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書(償還払い用)

介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書(償還払い用)(pdf)

介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書(受領委任払い用)

介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書(受領委任払い用)(pdf)

介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給変更申請書

介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給変更申請書(pdf)

介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費事前申請取下書

介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費事前申請取下書(pdf)

介護保険住宅改修完了報告書

介護保険住宅改修完了報告書(pdf)

住宅改修の承諾書(通常用・所有者死亡用・賃貸用)、委任状、誓約書

住宅改修の承諾書(通常用・所有者死亡用・賃貸用)、委任状、誓約書(pdf)

【福祉用具購入関係】

名称 ダウンロード
介護保険特定福祉用具(特定介護予防福祉用具)購入費支給申請書(償還払い用)

介護保険特定福祉用具(特定介護予防福祉用具)購入費支給申請書(償還払い用)(pdf)

介護保険特定福祉用具(特定介護予防福祉用具)購入費支給申請書(受領委任払い用)

介護保険特定福祉用具(特定介護予防福祉用具)購入費支給申請書(受領委任払い用)(pdf)

介護保険特定福祉用具(特定介護予防福祉用具)委任状、誓約書

介護保険特定福祉用具(特定介護予防福祉用具)委任状、誓約書(pdf)

 
※下記の場合は申請書類に委任状または誓約書を添付してください。
 ・委任状が必要となる場合:申請者または償還払い時の口座名義人が被保険者以外
 ・誓約書が必要となる場合:被保険者死亡後の申請

介護保険住宅改修費及び福祉用具購入費に係る「受領委任払い」の実施について